●手続き①
患者様のカルテ作成の為、下記１～１３の必要情報についてご回答お願いします。

１．お名前について
患者様方のお名前をご教授くださいませ。
治療する患者様のお名前： 様

キティ
①ハッシー
②じんぺい
③コロちゃん

２．緊急連絡先の電話番号について
入院中に緊急で永林様への確認事項が発生した際にご連絡させていただく電話番号をご教授くださいませ
「080-3501-1736」
★上記の番号でよろしければご回答不要です。

３．診察ブログ・SNSへの公開・メディア露出時の使用について
当院のホームページやSNSで患者様のお写真やご退院後の永林様のご意見やお声についても掲載させていただいてもよろしいでしょうか。
また、今後当院で広告作成やメディア露出時に、患者様のお写真や永林様の感想などを使用させていただいてもよろしいでしょうか。
※公開の際は、永林様のお名前は伏せて、患者様のお名前のみ掲載致します。

大丈夫です！

４．お綿交換後の入れ具合について
基本的は現在の患者様と同じ量の綿をお入れいたします。お好みがあればご教授くださいませ。

４－２：同じ量の綿がいい（新綿なので今よりふっくらします）


５．洗剤＆柔軟剤について
「柔軟剤の匂い有無」と「洗剤アレルギー有無」をご教授くださいませ。
※お風呂で使用する石鹸や柔軟剤は小さなお子様のお洋服でも洗える優しいものを使用しております。

・柔軟剤匂い無し
・洗剤アレルギーの無

６．元気の頃のお写真について
患者様がお怪我する前・元気な頃のお写真があれば添付お願いします。
※お写真など見つからない場合は「無し」とご回答くださいませ。

探して見つかり次第送らせてください

７．お支払いについて
下記のどちらでお支払いするかをお選びくださいませ。

７－２：クレジットカード

８．お帰りについて
お帰りは「ヤマト運輸」となります。時間指定やご希望をご教授くださいませ。

最短日　午前中　お願いいたします。

９．お洋服について
患者様は、普段や外出時にお洋服を着ることがありますでしょうか。
もしお洋服を着ることがある場合、お洋服を一緒にご送付いただきたいと思います。綿入れにて体系チェックを行う為となります。
・脱着式以外のお洋服の 有 or 無
・脱着式以外のお洋服のお洗濯 要 or 否　※お洋服お洗濯希望の場合９００円の費用が発生します。
※脱着式は「ご家族様でも脱着が可能なお洋服」のこととなります。
★脱着式以外のお洋服は無しかと思いますので、お洋服ございましたら、一緒にご送付くださいませ。

ボロを隠すために洋服を着せていました。
治療すると入らなくなると思いますので参考程度で同包します。
洗濯は否でお願いいたします。

１０．お顔やお体のバランスについて
現在の患者様のお体やお顔のバランスについてご希望ございますでしょうか。
※できる限りご希望に沿う形で対応しますが、対応が難しい場合もございます。
今と全く同じにしたい。体型を変えないでほしい。などのご希望は難しく、できる範囲で対応します。
例）左右の手や足の向きを同じ向きにしたい。左右の目はずれているがそのままにしてほしい。など。

できるだけ綺麗になれたらと思うので
バランスなどは売っているぬいぐるみのイメージに近づけてもらえたら嬉しいです。

１１．ご入院について
当院へのご入院をお決めになられたポイントについて以下からお選びくださいませ。

１１－２：入院～退院まで日数
１１－３：対応の良さ


１２．お帰り先のご住所について
ご退院される際の送り先の郵便番号、ご住所についてご教授くださいませ。
※お電話番号については基本的に緊急連絡先を記載しますが、別の番号をご希望の際はお電話番号を記載くださいませ。

207-0014
東京都東大和市南街6-29-12
永林香穂

１３．SNSフォローについて
当院のX(旧Twitter),Instagram,Facebookのアカウントフォローいただいているアカウントがございますか。
有りの場合、永林様のSNSアカウント名をご教授くださいませ。
Twitter @eirinkaho
Instagram @kaho.nagabayashi
Facebook @永林香穂

HPからリンク飛んでフォローさせていただきました。

①についてです。
お願いいたします。

永林 様

おはようございます。
ぬいぐるみのお医者さんです。

ご入院手続きのご返信ありがとうございます。
ページのお名前も変更させていただきました。

なお、患者様が複数名おりますので、進捗ページを２つに分けさせていただきました。

また、SNSのフォローありがとうございます。
３アカウントフォローとなりますので、お帰りの送料は無料とさせていただきます。

患者様とお名前の確認ですが、
添付のお写真の通りの患者様とお名前でよろしかったでしょうか。


以上、ご確認お願い致します。

名前は写真の通りです。
進捗ページなどありがとうございます。

永林 様

ぬいぐるみのお医者さんです。

ご確認ありがとうございます。

それでは、当院でしっかりと治療させていただきますので、
皆様の治療の応援よろしくお願いします！

少し先にはなりますが、「２０２５年９月１６日(火) 午前中」のご到着お待ちしております。

お別れになるのは寂しいかと思いますがお見送りよろしくお願いいたします。
お見送りまでに、その他不明点等ございましたらお気軽にお問合せくださいませ。

以上、ご確認お願い致します。