１．お名前について
患者様・保護者様のお名前をご教授くださいませ。
治療する患者様のお名前： ドラえもん
保護者様のお名前： 近藤宏樹

２．緊急連絡先の電話番号について
入院中に緊急で近藤様への確認事項が発生した際にご連絡させていただく電話番号をご教授くださいませ
「090-9117-1044」

３．診察ブログ・SNSへの公開・メディア露出時の使用について
当院のホームページやSNSで患者様のお写真やご退院後の近藤様のご意見やお声についても掲載させていただいてもよろしいでしょうか。
また、今後当院で広告作成やメディア露出時に、患者様のお写真や近藤様の感想などを使用させていただいてもよろしいでしょうか。
→掲載は遠慮させてください。

４．お綿交換後の入れ具合について
基本的は現在の患者様と同じ量の綿をお入れいたします。お好みがあればご教授くださいませ。
特にないですが、実際に相談しながら決めていきたいと思います。

５．洗剤＆柔軟剤について
「柔軟剤の匂い有無」と「洗剤アレルギー有無」をご教授くださいませ。
・柔軟剤匂い無し
・洗剤アレルギー無

６．元気の頃のお写真について
あまり元気の頃の写真がありませんでしたが、添付の通りです。
さらにもう一枚添付します。

７．お支払いについて
下記のどちらでお支払いするかをお選びくださいませ。
７－２：クレジットカード

８．お帰りについて
お迎えの予定


９．お洋服について
患者様は、普段や外出時にお洋服を着ることがありますでしょうか。
もしお洋服を着ることがある場合、お洋服を一緒にご送付いただきたいと思います。綿入れにて体系チェックを行う為となります。
・脱着式以外のお洋服の 無
・脱着式以外のお洋服のお洗濯 否

１０．お顔やお体のバランスについて
そちらに伺った際、決めていけたらと思います。

１１．ご入院について
当院へのご入院をお決めになられたポイントについて以下からお選びくださいませ。
１１－１：治療費の金額
１１－２：入院～退院まで日数
１１－３：対応の良さ
１１－４：その他（ ） ※その他の場合、お手数ですが、理由をご記入いただけると幸いです。

１２．お帰り先のご住所について
お迎えの予定

近藤 様

おはようございます。
ぬいぐるみのお医者さんです。

ご入院手続きのご返信とご同意ありがとうございます。
ページのお名前も変更させていただきました。

お帰りもお迎え希望で承知しました。

それでは、当院でしっかりと治療させていただきますので、
「ドラえもん様」の治療の応援よろしくお願いします！

また、「６月２日(月) 」のご来院お待ちしております。
★午後のご来院のお時間の目安いがわかりましたらご連絡いただけたらと思います。

お気をつけてお越しくださいませ。
ご来院までに、その他不明点等ございましたらお気軽にお問合せくださいませ。

以上、ご確認お願いいたします。

6/2ですが、15:00~16:00前後にそちらに伺う予定です。

ご来院のお時間承知しました。
お気をつけてお越しくださいませ。