●手続き①
患者様のカルテ作成の為、下記１～１３の必要情報についてご回答お願いします。

１．お名前について
患者様のお名前をご教授くださいませ。
治療する患者様のお名前： なおぷー様

２．緊急連絡先の電話番号について
入院中に緊急で根本様への確認事項が発生した際にご連絡させていただく電話番号をご教授くださいませ
「080-1364-2815」
★上記の番号でよろしければご回答不要です。
➡上記の番号で大丈夫です。

３．診察ブログ・SNSへの公開・メディア露出時の使用について
当院のホームページやSNSで患者様のお写真やご退院後の根本様のご意見やお声についても掲載させていただいてもよろしいでしょうか。
また、今後当院で広告作成やメディア露出時に、患者様のお写真や根本様の感想などを使用させていただいてもよろしいでしょうか。
※公開の際は、根本様のお名前は伏せて、患者様のお名前のみ掲載致します。
➡はい。大丈夫です。

４．お綿交換後の入れ具合について
基本的は現在の患者様と同じ量の綿をお入れいたします。お好みがあればご教授くださいませ。

４－２：同じ量の綿がいい（新綿なので今よりふっくらします）


５．洗剤＆柔軟剤について
「柔軟剤の匂い有無」と「洗剤アレルギー有無」をご教授くださいませ。
※お風呂で使用する石鹸や柔軟剤は小さなお子様のお洋服でも洗える優しいものを使用しております。

・柔軟剤匂い有り(フローラル系)
・洗剤アレルギー 無

６．元気の頃のお写真について
患者様がお怪我する前・元気な頃のお写真があれば添付お願いします。
※お写真など見つからない場合は「無し」とご回答くださいませ。
➡添付致します。

７．お支払いについて
下記のどちらでお支払いするかをお選びくださいませ。

７－２：クレジットカード

８．お帰りについて
お帰りは「ヤマト運輸」となります。時間指定やご希望をご教授くださいませ。
平日着：時間指定はありますか？
土日祝日着：時間指定はありますか？
※右記の時間帯が指定可能です。①午前中 ②14時～16時 ③16時～18時 ④18時～20時 ⑤19時～21時 ⑥指定なし
➡宅配BOXがあるのでいつでも大丈夫です。

９．お洋服について
患者様は、普段や外出時にお洋服を着ることがありますでしょうか。
もしお洋服を着ることがある場合、お洋服を一緒にご送付いただきたいと思います。綿入れにて体系チェックを行う為となります。
・脱着式以外のお洋服無
・脱着式以外のお洋服のお洗濯 否
※脱着式は「ご家族様でも脱着が可能なお洋服」のこととなります。
★脱着式以外のお洋服は無しかと思いますので、お洋服ございましたら、一緒にご送付くださいませ。

１０．お顔やお体のバランスについて
現在の患者様のお体やお顔のバランスについてご希望ございますでしょうか。
※できる限りご希望に沿う形で対応しますが、対応が難しい場合もございます。
今と全く同じにしたい。体型を変えないでほしい。などのご希望は難しく、できる範囲で対応します。
例）左右の手や足の向きを同じ向きにしたい。左右の目はずれているがそのままにしてほしい。など。
➡鼻に使っているパーツの硬さを気に入っているので、そのパーツをそのまま使ってほしいです。

１１．ご入院について
当院へのご入院をお決めになられたポイントについて以下からお選びくださいませ。
１１－１：治療費の金額
１１－３：対応の良さ


１２．お帰り先のご住所について
ご退院される際の送り先の郵便番号、ご住所についてご教授くださいませ。
※お電話番号については基本的に緊急連絡先を記載しますが、別の番号をご希望の際はお電話番号を記載くださいませ。
➡〒144-0045
東京都大田区南六郷3-24-9ブランシエラ大田多摩川201

１３．SNSフォローについて
当院のTwitter,Instagram,Facebookのアカウントフォローいただいているアカウントがございますか。
有りの場合、根本様のSNSアカウント名をご教授くださいませ。
※フォロー確認できましたらお帰りの送料を割引くことが可能です。
※なお、割引に関しては、現時点のご回答までとなりまのでご了承くださいませ。
➡Instagramアカウント　naru30115
　facebookアカウント　伊東成弥

根本 様

おはようございます。
ぬいぐるみのお医者さんです。

ご入院手続きのご返信とご同意ありがとうございます。
ページのお名前も変更させていただきました。

また、SNSのフォローありがとうございます。
２アカウントフォローとなりますので、お帰り送料は５０％割引とさせていただきます。

それでは、当院でしっかりと治療させていただきますので、
「なおぷー様」の治療の応援よろしくお願いします！

来週とはなりますが、「２０２５年５月１３日(火) 午前中」のご到着お待ちしております。

お別れになるのは寂しいかと思いますがお見送りよろしくお願いいたします。
お見送りまでに、その他不明点等ございましたらお気軽にお問合せくださいませ。

以上、ご確認お願い致します。

ぬいぐるみを発送致しました。
よろしくお願いします。

根本 様

こんにちは。
ぬいぐるみのお医者さんです。

お見送りのご連絡ありがとうございます。
当院へご到着されましたら、到着のお写真を撮影させていただきご連絡させていただきます。
※同日に複数名の患者様がご入院されます為、ご到着のご報告が、ご入院日の午後になる可能性もございますのでご了承くださいませ。

ご入院中は寂しいとは思いますが、
「なおぷー様」にも治療を頑張ってもらいますので見守ってあげてくださいませ。

なお、治療の進捗についても都度ご連絡させていただきますのでご安心くださいませ。

以上、ご確認お願い致します。