１．お名前について
患者様・保護者様のお名前をご教授くださいませ。
治療する患者様のお名前：くまちゃん様
保護者様のお名前：高橋晋一様
２．緊急連絡先について
09014284291
３．診察ブログ・SNSへの公開について
当院のホームページやSNSで患者様のお写真を掲載させていただいてもよろしいでしょうか。
また、患者様がご退院後の保護者様のご意見やお声についても掲載させていただいてもよろしいでしょうか。
※公開の際は、保護者様のお名前は伏せて、患者様のお名前のみ掲載致します。
すべてOKです。
４．お綿交換後の入れ具合について
基本的は現在の患者様と同じ量の綿をお入れいたします。お好みがあればご教授くださいませ。
４－３：チャットのやり取りで様子を見ながら決めたい（綿を入れた後、綿口を閉じる前にお写真をお送りしてご確認いただきます）
4-3を希望
５．柔軟剤について
「柔軟剤の匂い有無」と「洗剤アレルギー有無」をご教授くださいませ。
※お風呂で使用する石鹸や柔軟剤は小さなお子様のお洋服でも洗える優しいものを使用しております。
・柔軟剤匂い無し 希望
・洗剤アレルギー無し 希望
６．患者様の元気の頃のお写真について
患者様がお怪我する前・元気な頃のお写真があれば添付お願いします。
※お写真など見つからない場合は「無し」とご回答くださいませ。
７．お支払いについて
下記のどちらでお支払いするかをお選びくださいませ。
７－２：クレジットカード 希望
８．お帰りについて
お帰りは「ヤマト運輸」となります。時間指定やご希望をご教授くださいませ。
平日着の場合：⑤19時～21時 希望
土日着の場合：⑤19時～21時 希望
９．お洋服について
・お洋服 無
１０．ご入院について
当院へのご入院をお決めになられたポイントについてご回答くださいませ。
以下からお選びくださいませ。その他の場合、お手数ですが、理由をご記入いただけると幸いです。
１０－３：対応の良さ
１０－４：その他（詳細まで規定があり安心感があります）
高橋 様
こんにちは。
ぬいぐるみのお医者さんです。
ご入院手続きのご返信とご同意ありがとうございます。
ページのお名前も変更させていただきました。
それでは、当院でしっかりと治療させていただきますので、
「くまちゃん」の治療の応援よろしくお願いします！
また、「８月３１日(火) 午前中」のご到着お待ちしております。
ご到着されましたらご連絡させていただきます。
お別れになるのは寂しいかと思いますがお見送りよろしくお願いいたします。
お見送りまでに、その他不明点等ございましたらお気軽にお問合せくださいませ。