手続き①

１．お名前について
患者様・保護者様のお名前をご教授ください。
治療する患者様のお名前：ずー様 しろ様
保護者様のお名前： 小林都様

２．緊急連絡先について
09058969721

３．診察ブログ・SNSへの公開について
当院のホームページやSNSで患者様のお写真を掲載させていただいてもよろしいでしょうか。
公開OKです！

４．患者様とのお付き合いについて
患者様とは何年位のお付き合いになりますか？
★「２か月」とお伺いしておりますのでご回答不要です。

５．お綿交換後の入れ具合について
基本的には現在の患者様と同じ量の綿をお入れいたしますが、お好みがあれば教えてください。
　５－３：チャットのやり取りで様子を見ながら決めたい

６．柔軟剤について
患者様のお風呂で使用する石鹸や柔軟剤は小さなお子様のお洋服でも洗えるような優しいものを使用しておりますが、「柔軟剤の匂い有無」と「洗剤アレルギー有無」をご教授ください。
・柔軟剤匂い有り(フローラル系)
・洗剤アレルギー無

７．患者様の元気の頃のお写真について
患者様がお怪我する前・元気な頃のお写真があれば添付お願いします。
ずーの方の写真1、しろの方の写真2です！

８．お支払いについて
８－２：クレジットカード

９．お帰りについて
平日着の場合：19時以降
土日着の場合：19時以降

よろしくお願い致します！

小林 様

ご入院手続きのご同意とご返信ありがとうございます。
ページのお名前も変更させていただきました。

それでは、4/22(水)午前中のご到着お待ちしております。
ご到着されましたら到着のご連絡させていただきます。
お別れになるのは寂しいかと思いますがお見送りよろしくお願いいたします。

当院でしっかりと治療させていただきますので、
「ずー様」「しろ様」の治療の応援よろしくお願いします！

その他不明点等ございましたらお気軽にお問合せくださいませ。

すみません！
ブログやSNS掲載ですが、やはりNGにさせて頂けますでしょうか…？
申し訳ありません…！

また、送り先はこちらで合っていますか？？

〒247-0034
神奈川県横浜市栄区桂台中1-25
ディライトメーカーズ株式会社

小林様

こんにちは。

掲載NGということでかしこまりました。

送付先についてもご認識の通りで問題ございません。